作者：中國醫(yī)藥教育協會兒科專業(yè)委員會
中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組
中國醫(yī)師協會呼吸醫(yī)師分會兒科呼吸工作委員會
中國研究型醫(yī)院學會兒科學專業(yè)委員會
中國非公立醫(yī)療機構協會兒科專業(yè)委員會
中國中藥協會兒童健康與藥物研究專業(yè)委員會
中國醫(yī)藥新聞信息協會兒童安全用藥分會
中國初級衛(wèi)生保健基金會兒科專家委員會
全球兒科呼吸聯盟
北京藥盾公益基金會
通信作者：申昆玲，Email:kunlingshen1717@163.com；馮錄召，Email:fengluzhao@cams.cn
本文刊發(fā)于?中華實用兒科臨床雜志,2024,39(12):896-900.
引用本文：中國醫(yī)藥教育協會兒科專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中國醫(yī)師協會呼吸醫(yī)師分會兒科呼吸工作委員會,等.兒童流感診療及預防指南（2024患者與公眾版）[J].中華實用兒科臨床雜志,2024,39(12):896-900.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20241028-00692.
流感是人群普遍易感的呼吸道傳染性疾病，兒童感染后出現重癥的比例較高。為幫助公眾更好地認識并理解兒童流感防治的相關知識，本文在《兒童流感診療及預防指南（2024醫(yī)生版）》的基礎上，就流感相關基礎常識、兒童流感的特點、流感的診斷及預防措施等內容進行科普講解。
流感是人類面臨的主要公共健康問題之一，兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群。近年來新發(fā)呼吸道病原體的出現及傳統(tǒng)病原體流行趨勢的改變，使得重癥流感的表現形式也有所變化。
2024年由中國醫(yī)藥教育協會兒科專業(yè)委員會牽頭，組建由包括兒童呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學科、臨床流行病學等多個學科25位專家組成的指南工作組，制訂了《兒童流感診療及預防指南（2024醫(yī)生版）》（以下簡稱“醫(yī)生版指南”），該指南的使用人群為醫(yī)生，并不適合大部分家長閱讀。而家長作為兒童的第一照護者，如能理解流感感染相關的知識，及早發(fā)現、充分防御、合理用藥，對于兒童流感感染的預防和康復具有重要作用。為加強家長對流感感染的認知，在醫(yī)生版指南的基礎上，同期改編流感患兒/家長關注的相關內容，制訂了《兒童流感診療及預防指南（2024患者與公眾版）》（以下簡稱“患者與公眾版指南”），使用人群為家長和/或公眾，與醫(yī)生聯動共同提升我國兒童流感的防控水平。
本患者與公眾版指南基于醫(yī)生版指南臨床問題設計了23個臨床問題，開展了2輪問卷調研。調查對象包括呼吸科相關和非相關醫(yī)務人員及家長。第2輪最終回收有效問卷314份（回收率99%），根據關注程度遴選確定了23個臨床問題?；颊吲c公眾版指南的推薦意見改編自醫(yī)生版，在形成推薦意見過程中充分考慮家長的意愿和價值觀及內容可讀性，對每條推薦意見進行討論修改并達成共識。隨后招募了流感患兒家長，獲得其對各推薦意見閱讀后的觀點，并針對家長提出的反饋意見進一步修改，以提高其清晰性和可讀性。最后交由指南指導委員會審核批準后最終定稿。指南工作組將根據醫(yī)生版指南及證據的更新情況適時啟動更新。
流感病毒是一種RNA病毒，屬于正黏病毒科，根據病毒內部的核蛋白和基質蛋白抗原性的不同，主要分為甲型、乙型、丙型和丁型。甲型流感病毒根據其表面的2種重要抗原——血凝素（H）和神經氨酸酶（N）的不同組合，分為多種亞型，例如H1N1、H3N2等；乙型流感病毒則分為2種亞型（Yamagata系和Victoria系）；丙型流感病毒在人和豬中分離到，但多以散發(fā)病例形式出現，一般不引起流行，且感染后癥狀較輕；丁型流感病毒主要感染豬、牛等，尚未發(fā)現感染人［1］。
流感是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年會有季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起世界范圍內的流感大流行，乙型流感引起的季節(jié)性流感也可在世界范圍內傳播。
季節(jié)性流感在溫帶地區(qū)表現為每年冬春季流行和高發(fā)，熱帶地區(qū)尤其在亞洲，流感的季節(jié)性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環(huán)。
我國甲型流感在北緯33度以北的北方省份呈冬季流行模式，北緯27度以南的最南方省份呈春季單一年度高峰，中間緯度地區(qū)呈每年冬季和夏季的雙周期高峰；而乙型流感在我國大部分地區(qū)呈單一冬季高發(fā)［2］。
流感主要通過呼吸道分泌物的飛沫傳播，也可以通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。常見潛伏期為1～4 d（平均2 d），感染者通常在感染后的 1～4 d出現癥狀。一般感染者在臨床癥狀出現前 24～48 h時即可排出病毒，在發(fā)病后24 h內達到高峰。成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒3～8 d(平均5 d)，低齡兒童發(fā)病時的排毒量與成人無顯著差異，但排毒時間更長。這段時間都具有傳染性，需要做好衛(wèi)生防護，避免交叉感染［3］。
在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內，流感病毒也可能通過氣溶膠的形式傳播，需做好通風和有效個人防護措施。
兒童在流感流行季節(jié)中通常是易感人群，是流感病毒傳播鏈中的重要環(huán)節(jié)，特別是在學校和托兒所等集體環(huán)境中傳播較為頻繁。每年流感流行季節(jié)，兒童流感罹患率約為20%～30%，某些高流行季節(jié)年感染率可高達50%左右［4-5］。
流感大流行指的是全球范圍內流感病毒的大規(guī)模傳播，通常涉及新的流感病毒亞型或突變體，導致大量人群普遍缺乏免疫力。歷史上有多次流感大流行，如1918年的西班牙流感和2009年的H1N1流感。如果在流感流行的季節(jié)，只是感染人數較多，而病毒沒有發(fā)生明顯變異，就不能稱之為大流行［6］。
問題6：兒童流感的典型癥狀是什么？不同年齡段（0～3歲，3～6歲，6歲以上）兒童流感癥狀有何特點［7-8］？
典型癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、喉嚨痛、流鼻涕、肌肉疼痛、頭痛和乏力。年齡較小的兒童可能還會出現食欲不振、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。
0～3歲兒童流感的癥狀不典型，可能表現出食欲不振、易哭鬧、呼吸急促等癥狀。
3～6歲兒童多表現為明顯的發(fā)熱、咳嗽和喉嚨痛，活動較平時有減少。
6歲以上兒童癥狀接近成人，可能出現寒戰(zhàn)、高熱，全身癥狀（肌肉酸痛、乏力等）較明顯。
問題7：兒童流感的并發(fā)癥有哪些［8-9］？
兒童流感可能引發(fā)的并發(fā)癥包括肺炎、中耳炎、支氣管炎和急性呼吸窘迫綜合征、神經系統(tǒng)并發(fā)癥（包括急性壞死性腦病、腦炎、腦膜炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等）、心臟損傷（心肌酶升高，心電圖改變，少數可能發(fā)生心肌炎甚至暴發(fā)性心肌炎）、橫紋肌溶解等，危重癥病例可出現膿毒性休克、噬血細胞綜合征，危及生命。特別是在有基礎疾病的兒童中，流感的并發(fā)癥風險增加。
問題8：兒童流感如何與普通感冒及新型冠狀病毒等其他病毒感染區(qū)別［10］？
流感與普通感冒相比，通常癥狀更為嚴重，突然發(fā)生且伴有明顯的全身不適，近期有流感的接觸史有助于鑒別。普通感冒的癥狀往往較輕，而且相關流感病原學檢測陰性，或可找到相應其他的感染病原證據。流感與新型冠狀病毒感染的區(qū)別需要通過實驗室檢測來確診，例如反轉錄-聚合酶鏈反應檢測。
流感所致兒童死亡多見于存在基礎疾病的兒童，這些高危因素包括：神經系統(tǒng)疾?。ㄈ缟窠洶l(fā)育異常、神經肌肉疾?。⒎尾考膊。ㄈ缦?、心血管疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K?。?、染色體病或基因缺陷病、腫瘤、糖尿病、免疫功能低下、早產兒或新生兒等。部分死亡病例沒有基礎疾病，這部分多數是<5歲，尤其是<2歲的兒童。
問題10：流感的檢測方法有哪些？哪些適合居家自行檢測［12］？
流感的病原學檢測方法主要包括抗原檢測、血清抗體、核酸檢測和病毒分離與鑒定等。標本類型包括鼻（咽）拭子、血清、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等。根據不同流感流行季節(jié)的特點，合理評估風險和采用合理的檢測手段。
核酸（多重聚合酶鏈反應）檢測具有很高的敏感性和特異性，是確診流感的首選方法。沒有條件時，可選擇抗原檢測和快速核酸檢測。單份血清流感特異性IgM抗體陽性不能作為流感現癥感染的實驗室指標，恢復期（間隔10~14 d以上）血清流感特異性IgG抗體滴度較急性期抗體滴度有4倍及4倍以上升高或急性期抗體陰性而恢復期抗體陽性，可作為流感診斷的可靠指標之一。分離培養(yǎng)不作為流感檢測的常規(guī)手段。
診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。在流感流行季節(jié)，出現以下表現：（1）發(fā)熱，體溫≥38 ℃；（2）伴有咳嗽和/或咽痛的被稱為流感樣病例，再同時具有以下1種或1種以上病原學檢測結果陽性者，可被確診為流感：①流感病毒核酸檢測陽性；②流感抗原檢測陽性；③流感病毒分離培養(yǎng)陽性；④急性期和恢復期雙份血清流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
問題12：治療兒童流感的藥物有哪些？各有哪些特點［8,13-16］？
抗流感病毒藥物主要包括以下4類：（1）神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋、帕拉米韋和扎那米韋是治療兒童流感的常用藥物，奧司他韋應用廣泛，適用于2周齡以上兒童及成人的流感治療，且包括膠囊、顆粒和干混懸劑3種劑型，任何劑型都要根據患兒體重調整用量，一般需連續(xù)給藥5 d，以保證療效的發(fā)揮。帕拉米韋則需通過靜脈給藥，扎那米韋適用于7歲以上患者，但口服生物利用度低，僅可吸入給藥。（2）細胞血凝素抑制劑阿比多爾，用于兒童流感的循證證據不充分，臨床應用較少［8］。（3）離子通道抑制劑：金剛烷胺和金剛乙胺，已廣泛耐藥不被推薦用于流感的臨床治療。（4）RNA聚合酶抑制劑：法匹拉韋和瑪巴洛沙韋，前者在國內僅可用于成人流感的治療，后者我國批準用于5歲以上流感患者的治療，包含片劑和干混懸劑2種劑型，僅給藥一次即可，極大提高了兒童患者的用藥依從性，并能快速降低病毒載量，有證據顯示還能減少家庭內傳播。
若兒童出現發(fā)熱、咳嗽、咽痛等流感樣癥狀，同時伴隨以下情況時，提示病情嚴重，需及時到醫(yī)院就診：（1）精神和神志改變：反應遲鈍、嗜睡、煩躁、驚厥；（2）呼吸困難和/或呼吸頻率加快；（3）嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；（4）尿量明顯減少，四肢末梢冰冷，皮膚顏色差、發(fā)花；（5）原有基礎疾?。ㄈ缦┟黠@加重；（6）高熱持續(xù)不退、喂養(yǎng)困難等。
目前在我國獲批用于兒童抗流感病毒治療的藥物中，奧司他韋和扎那米韋需要連續(xù)使用5 d；帕拉米韋則需要根據患兒病情連續(xù)靜脈滴注1～5 d，重癥患兒在此基礎上應適當延長療程?，敯吐迳稠f的片劑或者干混懸劑，均只需口服1次。
問題15：某些具有基礎疾病的流感患兒應如何治療［11,14］？
當患兒存在基礎疾病時，其發(fā)生流感相關并發(fā)癥的風險較高：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘、囊性纖維化、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸功能受損等；心血管疾病，如出現明顯血流動力學改變；腎臟疾病，如慢性腎病和需透析治療的疾??；肝臟疾病，如慢性肝病、肝硬化；血液疾病，如鐮狀細胞病以及其他類型的血紅蛋白?。淮x疾病，如糖尿?。簧窠浥c神經發(fā)育疾病，如癲癇、腦性癱瘓等。上述兒童若出現流感樣癥狀或確診流感時，應及時就醫(yī)并立即啟動抗流感病毒治療，并根據其基礎疾病特點，結合抗流感病毒藥物對于基礎疾病的風險，選擇適當方案。
在我國目前獲批上市的抗流感病毒藥物中，奧司他韋在有免疫抑制及合并慢性心臟和/或呼吸道疾病的流感患兒中的安全性和有效性尚不確定，且不推薦用于腎功能損害及需要透析的患兒；扎那米韋用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患兒時，發(fā)生支氣管痙攣的風險較高，應慎用；帕拉米韋應慎用于腎功能障礙者，且不應與其他經腎臟消除的藥物合并使用。瑪巴洛沙韋目前尚未見在腎功能損害的患者中開展研究。
輕癥流感患兒可居家隔離，同時應密切觀察病情變化?；純壕蛹移陂g，應保證充足的睡眠，避免過度勞累，多喝水，均衡飲食，攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物。注意個人衛(wèi)生，勤洗手，房間保持通風，定時清潔地面。患兒咳嗽時應用干凈的手絹、紙巾或衣袖遮蓋口鼻，及時清理污染物。家庭成員應盡量保持社交距離、戴口罩。密切關注體溫變化，注意咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀是否加重。保持心情愉悅。遵醫(yī)囑用藥。
問題17：中醫(yī)藥方法可以預防和治療流感嗎［18］？
中醫(yī)認為流感是在特定時候流行的感冒，兒童感染流感后容易病情加重，產生內熱，且傳染性強，屬于中醫(yī)學“瘟疫”范疇。中醫(yī)預防流感的方案包括根據兒童的不同體質給予不同的中藥方劑口服，懸掛中藥香囊，或者給予穴位貼敷。在流感的治療方面，中醫(yī)依據發(fā)病季節(jié)、地域特點及臨證表現，多采取衛(wèi)氣營血辯證、八綱辨證及臟腑辨證相結合進行論治，都可以起到一定的效果。
問題18：接種流感疫苗的重要性和益處［8,15］？
疫苗接種是預防流感病毒感染最好的方法，可以有效降低流感發(fā)病率、降低重癥和病死率、降低公共衛(wèi)生和經濟負擔。接種流感疫苗可降低兒童因流感相關的就診率和住院率。在≤17歲的兒童和青少年中，流感疫苗對任何亞型流感導致住院的保護效果為53.3%。因此也間接減少父母缺勤，并對其他人群起到間接保護作用。另外，接種流感疫苗還可以減少兒童抗生素的使用。
已上市的流感疫苗分為滅活疫苗、減毒活疫苗和重組疫苗。按所含組分，流感疫苗可分為三價和四價疫苗，其中三價疫苗組分含有甲型（H3N2）亞型、甲型（H1N1）pdm09亞型和乙型流感病毒株的一個系，四價疫苗組分含有甲型（H3N2）亞型、甲型（H1N1）pdm09亞型、乙型（Victoria）系和乙型（Yamagata）系。根據生產工藝，流感疫苗又可分為基于雞胚培養(yǎng)、基于細胞培養(yǎng)和重組流感疫苗。在2～17歲兒童和青少年中，按規(guī)定程序接種完成四價滅活疫苗后，對實驗室確診流感的保護效果為46%~62%。
通常流感疫苗接種2～4周后可產生具有保護水平的抗體。我國各地流感活動高峰的出現時間和持續(xù)時間不同，推薦在能夠接種疫苗的時候，抓緊時間去接種，最好在當地流感流行季前完成，整個流行季內也能接種。
一般情況下，冬春季是我國南北方地區(qū)流感高發(fā)期，南方地區(qū)往往還會在夏季出現高發(fā)流行。從全國范圍來看，10月底前接種流感疫苗是比較理想的時間。
流感暴發(fā)時，不能采用疫苗預防的人群和下列重點兒童人群可采用藥物預防：（1）接種流感疫苗2周內并未獲得最佳免疫力的高危兒童；（2）作為高危兒童疫苗接種的補充，包括免疫功能受損的兒童和接種疫苗后未產生足夠保護性免疫反應的高危兒童；（3）流感流行的毒株與疫苗株不匹配時，流感并發(fā)癥高風險兒童及其家庭成員和密切接觸者。
另外，以下情況推薦暴露后抗病毒藥物預防：（1）家庭內流感暴露的兒童未接種過當季流感疫苗；（2）無論是否接種過流感疫苗的醫(yī)院內流感暴露的住院兒童；（3）無論是否接種過流感疫苗的嚴重免疫缺陷兒童；（4）未接種過流感疫苗的既往健康兒童，無論暴露場所，如果家庭內成員罹患重癥流感的基礎疾?。▏乐孛庖咭种?、慢性肺病、嚴重先天性心臟病、心血管疾病、神經肌肉疾病、糖尿病、終末期腎病、肝病等）。
問題22：哪些生活習慣可以幫助預防流感［8,15,17］？
保持良好的個人衛(wèi)生習慣是預防流感的重要手段，這些非藥物干預措施包括：（1）勤洗手；（2）保持環(huán)境清潔和通風；（3）在流感流行季節(jié)盡量避免去人群聚集場所，避免接觸呼吸道感染患者；（4）咳嗽或打噴嚏時，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，隨后及時洗手，避免接觸眼睛、鼻或口；（5）家庭成員出現流感患者時要盡量避免互相接觸，出現流感癥狀的患兒去醫(yī)院就診時，應做好防護（如戴口罩），避免交叉感染。
問題23：兒童流感康復后多長時間可以復課［20］？
流感患兒平均排毒時間為4～8 d，即使在癥狀出現48 h內接受抗流感病毒治療，患兒的平均排毒時間仍為3～5 d，中位退熱時間為2 d，癥狀緩解的中位時間為53.8 h。這表明，孩子退熱了，流感樣的癥狀也好轉之后，還有 2 d的時間可能會排出流感病毒。為降低流感傳播風險，減少學校聚集性疫情的發(fā)生，建議流感患兒體溫恢復正常、流感樣癥狀消失48 h后再行返校。
（秦強 鄧繼巋 曹玲 陳星 符州 高立偉 李昌崇 李建華 劉鋼 劉瀚旻 劉雅莉 盧根 彭曉霞 尚云曉 孫麗紅 唐蘭芳 王荃 謝正德 徐保平 楊永弘 趙宇紅 鄭躍杰 鐘武 朱春梅 馮錄召 申昆玲 執(zhí)筆）
秦強和鄧繼巋對本文有同等貢獻
參與本指南制定和審校的專家（按姓氏拼音排序）：曹玲（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院）；陳星（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，山東省立醫(yī)院）；鄧繼巋（深圳市兒童醫(yī)院）；馮錄召（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院群醫(yī)學及公共衛(wèi)生學院）；符州（國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）；高立偉（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；李昌崇（溫州大學附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院）；李建華（中華實用兒科臨床雜志）；劉鋼（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；劉瀚旻（四川大學華西第二醫(yī)院）；劉雅莉（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；盧根（廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心）；彭曉霞（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；秦強（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；尚云曉（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；申昆玲（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，深圳市兒童醫(yī)院）；孫麗紅（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；唐蘭芳（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院）；王荃（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；謝正德（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，中國醫(yī)學科學院兒童危重感染診治創(chuàng)新單元）；徐保平（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；楊永弘（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；趙宇紅（國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心）；鄭躍杰（深圳市兒童醫(yī)院）；鐘武（中國人民解放軍軍事科學院軍事醫(yī)學研究院）；朱春梅（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院）
文章來源于中華實用兒科臨床雜志，作者本刊編輯部
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編輯：Jason | 校對：Harris | 責編：Hillson
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